طبقه بندی عفونت پای دیابتی

عفونت پای دیابتی

عفونت پای دیابتی از عوارض شایع دیابت است و شایع ترین علت قطع اندام تحتانی است. در سه دهه گذشته از نظر مدیریت عفونت پای دیابتی پیشرفت چشمگیری حاصل شده است. درمان بهینه عفونت پای دیابتی نیاز به یک رویکرد چند رشته ای دارد.

عفونت پای دیابتی از نظر بالینی بر اساس وجود حداقل دو علامت کلاسیک یعنی التهاب و یا چرک تشخیص داده می شوند. عفونت ها به صورت خفیف ، متوسط ​​یا شدید طبقه بندی می شوند. بیشتر عفونت های پای دیابتی پلی میکروبی هستند. متداول ترین عوامل بیماری زا ، کوک های گرم مثبت هوازی ، به ویژه استافیلوکوک ها هستند. استئومیلیت یک عارضه جدی در عفونت پای دیابتی است که احتمال مداخله جراحی را افزایش می دهد. درمان بر اساس اندازه و شدت عفونت و شرایط همراه است. عفونت های خفیف با درمان آنتی بیوتیک خوراکی ، مراقبت از زخم و تسکین فشار در کلینیک زخم درمان می شوند. بیماری شریان محیطی در 40٪ بیماران مبتلا به عفونت پای دیابتی دیده می شود ، بنابراین ارزیابی عروق بسیار مهم است. معاینه سیستماتیک پا باید در همه بیماران مبتلا به دیابت حداقل یک بار در سال و در صورت وجود عوامل خطر زخم پای دیابتی مکرر انجام شود.

عفونت پای دیابتی ، که عفونت های نرم یا استخوانی در زیر مالئول هستند ، یک مشکل بالینی شایع است. بیشتر عفونت ها در محل ترومای پوستی یا زخم اتفاق می افتد. خطر تخمینی مادام العمر فرد دیابتی که به زخم پا مبتلا شده 15 تا 25 درصد و بروز سالانه آن 3 تا 10 درصد است. عوامل اصلی مستعد کننده ، نوروپاتی محیطی ، بیماری شریان محیطی و نقص ایمنی است. بیش از نیمی از قطع عضو اندام تحتانی به عفونت پای دیابتی مرتبط است.

عفونت پای دیابتی چگونه تشخیص داده می شود؟

عفونت پای دیابتی یک تشخیص بالینی است که مبتنی بر وجود حداقل دو علامت کلاسیک التهاب یا چرک است.

ارزیابی مشکوک به عفونت پای دیابتی باید شامل ارزیابی جامعی از زخم ، اندام و سلامت عمومی بیمار باشد. علائم عفونت موضعی شامل قرمزی ، گرما ، سفتی یا تورم ، درد یا حساسیت و ترشحات چرکی است. زخمی که با وجود درمان مناسب و وجود ترشحات غیر چرکی ، بوی بد و بافت نکروز بهبود نمی یابد ، همچنین نشان دهنده عفونت است.

انجمن بیماری های عفونی آمریکا و گروه کاری بین المللی پای دیابتی وضعیت عفونت زخم های دیابتی را بر اساس درجه عفونت خفیف ، متوسط ​​و شدید طبقه بندی می کنند.

طبقه بندی عفونت پای دیابتی:

علائم بالینی عفونت:

• هیچ علامتی از عفونت سیستمیک یا موضعی وجود ندارد. 1(نبود عفونت)
• عفونت موضعی که فقط شامل پوست یا بافت زیر جلدی است (بدون درگیری بافت های عمیق تر و بدون علائم سندرم پاسخ التهابی سیستمیک). اریتم موجود در اطراف هر زخم

  > 0.5 تا ≤ 2 سانتی متر  گسترش می یابد. 2 (عفونت خفیف)

• عفونت موضعی> 2 سانتی متر در اطراف زخم یا ساختارهای عمیق تر از پوست و بافت های زیرپوستی (مانند آبسه ، استئومیلیت ، آرتریت سپتیک ، ورم مفاصل) و هیچ نشانه ای از سندرم پاسخ التهابی سیستمیک وجود ندارد. 3 (عفونت متوسط)
• عفونت موضعی با علائم سندرم پاسخ التهابی سیستمیک. 4 (عفونت شدید)

زخم ها باید به دقت معاینه شوند ، از بافت نکروز تمیز شوند و در هنگام ارزیابی بررسی شوند.

استئومیلیت پای دیابتی چگونه تشخیص داده می شود؟

روش قطعی برای تشخیص استئومیلیت یک نتیجه مثبت در نمونه برداری از استخوان یا کشت استخوان با هیستوپاتولوژی و سازگار با عفونت استخوان است. از آنجا که این روش ها به طور گسترده در دسترس نیستند ، متخصصان باید به ترکیبی از یافته های بالینی ، رادیوگرافی و آزمایشگاهی اعتماد کنند.

دقیق ترین مطالعه تصویربرداری تشخیصی ، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی است.

این عارضه جدی عفونت پای دیابتی است که خطر عفونت استخوان ، نارسایی در درمان و قطع اندام تحتانی را افزایش می دهد. استئومیلیت پای دیابتی را می توان در 20٪ عفونت های خفیف تا متوسط ​​و 50٪ تا 60٪ عفونت های شدید مشاهده کرد.

مشکوک شدن به استئومیلیت پای دیابتی در زخم های بزرگ پا (> 2 سانتی متر) یا عمیق (> 3 میلی متر) برای متخصصان از اهمیت فوق العاده ای برخوردار است.

رادیوگرافی ساده می تواند تخریب استخوان و وجود هوا یا جسم خارجی را ارزیابی کند ، اما حساسیت محدودی برای استئومیلیت پای دیابتی ، به ویژه در مراحل اولیه بیماری دارد. حساسیت بسته به زمان انجام رادیوگرافی ساده و شدت عفونت هنگام انجام رادیوگرافی بین 28 تا 75 درصد متغیر است. عفونت یا زخم پای دیابتی طولانی مدت به احتمال زیاد ناهنجاری های اساسی استخوان را نشان می دهد زیرا عفونت استخوان هفته ها طول می کشد تا از طریق رادیوگرافی مشخص شود.

تصویربرداری رزونانس مغناطیسی دقیق ترین مطالعه تصویربرداری برای تشخیص استئومیلیت است و 90٪ حساس و 80٪ خاص است.

استفاده از آزمایش خون در تشخیص عفونت های پای دیابتی:

لکوسیتوز (لکوسیت بالا) و میزان رسوب گلبول های قرمز خطر عفونت پای دیابتی را افزایش می دهد ، اما فقدان آن بیماری را از بین نمی برد.

در یک مطالعه چند مرکزی ، محققان دریافتند که بیش از نیمی از بیماران مبتلا به عفونت حاد پای دیابتی ، تعداد لکوسیت های طبیعی و 7/83 درصد تعداد نوتروفیل طبیعی داشتند. عدم وجود لکوسیتوز ، عدم تغییر در  دیفرانسیل گلبول های سفید ، یا عدم افزایش واکنش دهنده های فاز حاد ، عفونت را از بین نمی برد. با سو clinical ظن بالینی ، نشان داده شده است که میزان رسوب گلبول های قرمز بیش از 70 میلی متر در ساعت با افزایش احتمال استئومیلیت همراه است. برعکس ، میزان طبیعی رسوب گلبول های قرمز احتمال استئومیلیت را کاهش می دهد ، اما آن را مستثنی نمی کند.

میزان رسوب گلبول های قرمز و پروتئین واکنش پذیر C نشانگرهای بیوشیمیایی مفیدی برای نظارت بر پاسخ درمانی هستند. کشت خون باید در بیماران مبتلا به عفونت شدید پای دیابتی انجام شود.

درمان عفونت پای دیابتی:

درمان عفونت پای دیابتی به میزان و شدت عفونت بستگی دارد. هیچ یک از رژیم های آنتی بیوتیکی به وضوح بر دیگری برتری ندارد. عفونت های خفیف باید با آنتی بیوتیک خوراکی و در شرایط سرپایی درمان شوند. بیماران منتخب مبتلا به عفونت متوسط ​​و کلیه بیماران مبتلا به عفونت شدید نیاز به بستری شدن در بیمارستان جهت انجام آنتی بیوتیک های تزریقی ، مشاوره جراحی و ارزیابی بیشتر دارند.

نشان داده شده است که مراقبت های ارائه شده توسط یک تیم چند رشته ای کاملاً هماهنگ ، باعث بهبود نتایج در عفونت های پای دیابتی می شود.

انتخاب اولیه آنتی بیوتیک تجربی به شدت عفونت و عامل بیماری زا بستگی دارد. عفونت های خفیف که قبلاً با آنتی بیوتیک درمان نشده اند باید یک تا دو هفته با آنتی بیوتیک خوراکی تحت پوشش عوامل بیماری زای گرم مثبت هوازی درمان شوند.  بیماران منتخب مبتلا به عفونت متوسط ​​(بیماران با کنترل قند خون ضعیف یا بیماری شریان محیطی و کسانی که برنامه درمانی شامل استفاده از آنتی بیوتیک ، مراقبت مناسب از زخم ، بارگیری فشار و پیگیری دقیق از بیمار را رعایت نمی کنند) و کلیه بیماران مبتلا به عفونت های شدید در بیمارستان و در طیف وسیع بستری می شوند . این نیاز به درمان با آنتی بیوتیک های تزریقی دارد. مداخلات جراحی ممکن است شامل برش و تخلیه آبسه ، دبریدمان گسترده بافت نکروزه  ، برداشتن ، قطع عضو باشد و باید به موقع انجام شود.

مدت زمان آنتی بیوتیک توصیه شده برای عفونت های بافت نرم متوسط ​​تا شدید دو تا سه هفته است. به طور عمومی ، مدت زمان آنتی بیوتیک درمانی برای استئومیلیت پای دیابتی طولانی است ، اما در افرادی که استخوان آلوده با جراحی برداشته شده ، می توانند در مدت زمان کوتاه تری درمان شوند.

یک بررسی سیستماتیک از چندین مطالعه کنترل شده و تصادفی از گروه مطالعه بین المللی پای دیابتی در مقایسه رژیم های مختلف آنتی بیوتیکی نشان داده است که هیچ رژیم برتر ، مسیر تجویز یا مدت زمانی برای درمان عفونت پای دیابتی وجود ندارد.

فراتر از مرحله اولیه درمان ، انتخاب آنتی بیوتیک بعدی باید براساس میزان عفونت ، نتایج کشت و پاسخ بالینی به درمان تجربی هدایت شود.  متخصصن همچنین باید الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی موضعی و وجود ارگانیسم های مقاوم به چند دارو ، نارسایی کلیه و کبد ، آلرژی های دارویی ، سرکوب سیستم ایمنی ، مطابقت بیمار و هزینه درمان را در نظر بگیرند.

نقش بیماری عروق محیطی در عفونت های پای دیابتی چیست؟

بیماری شریان محیطی یک عامل خطر مستقل برای عفونت های پای دیابتی است و مهم ترین عامل تعیین کننده نتایج زخم پای دیابتی است.

40٪ بیماران مبتلا به عفونت پای دیابتی به بیماری شریان محیطی مبتلا هستند. علی رغم پیشرفت در درمان های پزشکی و جراحی ، خطر قطع عضو و میزان مرگ و میر پنج ساله پس از قطع عضو همچنان بالا است. ارزیابی عروقی در درمان عفونت پای دیابتی مهم است. این معاینه باید شامل رنگ و درجه حرارت پوست ، لمس نبض های محیطی و علائم نارسایی شریانی از جمله آتروفی پوست و ناخن باشد.  شاخص مچ پا و بازو زیر 0.9 نشانگر بیماری انسداد شریانی است. شاخص زیر 0.5 با بیماری شریانی محیطی قابل توجه سازگار است. ارزیابی اضافی ممکن است لازم باشد ، از جمله اندازه گیری فشار خون انگشتان پا ، فشار اکسیژن از راه پوست یا آزمایش داپلر شریانی.

جلوگیری از عفونت پای دیابتی:

معاینه سیستماتیک پا باید حداقل یک بار در سال در همه بیماران دیابتی انجام شود و در صورت وجود عوامل خطر زخم پای دیابتی به دفعات بیشتر.  اقدامات پیشگیرانه مناسب شامل مراقبت از پا مناسب بیمار ، کنترل قند خون و فشار خون ، آموزش ترک سیگار ، کفش تجویز شده  و ارزیابی مداخلات جراحی همانطور که مشخص شده است.

Source: www.konsultasyon.net